الدائرة الفنية تاريخ الورود : رقم التسجيل :		طلب منحة ولادة جانب المديرية العامة لتعاونية موظفي الدولة بواسطة (1) ــــــــ					الجمهورية اللبنانية تعاونية موظفي الدولة
أرجو إعطائي منحة الولادة المنصوص عنها في المادة 16 من نظام المنافع والخدمات بناء لوثيقـة الولادة
المرفقة:
		معلومات عن الموظف صاحب الطلب
	رقم الانتساب:	الاسم والشهرة :ــــــــــــــــــــ
الإدارة (3) : ــــــ المديرية العامة او المديرية: ـــــــ المحافظة :ــــــ القضاء: ــــــــ
مركز العمل ( العنوان ) : ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
		معلومات من الزوج (او الزوجة) اذا كان يعمل (2)
	رقم الانتساب :		نعم		يعمل او تعمل في ادارة منتسبة الى التعاونية كلا
راتبها الأساسي بتاريخ حصول الولادة ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
				نعم		تعمل في ادارة غير منتسبة الى التعاونية (4 ) كلا
اسم الادارة : ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
التاريخ : ـــــــ التوقيع : __________
الى جانب المديرية العامة لتعاونية موظفي الدولة : مع الإفادة بما يلي : 1. ان الراتب الاساسي غير الصافي للموظف السيد: ــــــــــــ بتاريخ حصول الولادة:ــــــــــ موضوع هذا الطلب هو (5) 2. ان قيمة المنحة المستحقة له هي (5) التاريخ : توقيع الرئيس المباشر : الإسم :
			ملاحظة خاصة بالتعاونية(6)