تصريح وتعهــد

أنا الموقع ادنـاه الوظيفة الحالية الفئة

الرتبة الدرجة رقم الانتساب لصرح بالمعلومات التالية

عن زوجـ وذلك على مسؤوليتي الشخصية الكاملة وتحت طائلة المسؤولية المدنية والجزائية أتعهد برد

جميع المبالغ التي أكون قد قبضتها من التعاونية في حال ثبت ان هذه المعلومات غير صحيحة.

اسم الزوج ........................................................

في حال كان منسباً الى التعاونية:

الوظيفة الحالية الفئة الرتبة الدرجة رقم الانتساب

في حال عدم الانتساب الى التعاونية:

يتعاطى عملاً مأجوراً نعم ö كلا ö

نوع العمل ............................

يستفيد من مصدر رسمي آخر نعم ö كلاö

اسم المصدر ...........................

تقديم بتصريح يتعلق بعدم استفادته عن الأولاد نعم ö كلاö

يستفيد من مصدر آخر نعم ö كلا ö

اسم المصدر ...........................

بيروت في

التوقيع:

الاسم:

الجمهورية اللبنانية							مركز التسجيل:............
تعاونية موظفي الدولة							الرقم:......................
رقم الإنتساب			طلب استشفاء				التاريخ: .................
		جانب تعاونية موظفي الدولة
خاص بالمنتسب		أنا الموقع ادنـاه: ........................... الوظيفة: .................... الفئة: ................ الوزارة: .....................
		مركز العمل ................................ المحافظة: ................... القضاء: ................. الهاتف ...................
		محل الإقامة .....................................................................................................................
		أرجو الموافقة المسبقة / المؤخرة على دخولي / دخول .................... مستشفى .................. لمدة ...........يوماً
		اعتباراً من تاريخ ................................. نعم لا
		يستفيد من أي مرجع آخر: ö ö
خاص بالمريض غير المنتسب		الاسم والشهرة: ....................................... نعم كلا
		تاريخ الولادة: ......................................... يتقاضى عنه التعويض العائلي: ö ö
		درجة القرابة: ......................................... يعيش على نفقة المنتسب: ö ö
		يستند إلى أي مرجع آخر: ö ö
		في ............... توقيع المنتسب ............. عاجز: ö ö
مع تأكيد ما جاء أعلاه حول وجود صاحب الطلب في الخدمة الفعلية بالتاريخ المذكور.
في ................ خاتم وتوقيع الرئيس المباشر.....................
تقرير الطبيب المعالج والطبيب المراقب	أنا الموقع أدناه الدكتور: ........................ بعد معاينة ......................... تبين لي انه بحاجة للاستشفاء بسبب ................
	................................... لمدة ........................... الرمز .............................. عدد ال K ....................
	في ................... الاسم والتوقيع ............................
	موافقة الطبيب المراقب: موافقة öغير موافقة ö في ................... الاسم والتوقيع ...........................
خاص بالتعونية	جانب إدارة مستشفى: ..................................................... أولا ثانية
	نحيطكم علماً بأننا وافقنا على استشفاء السيد .............................. درجة الإستشفاء: ö ö
	لمدة .................................. اعتباراً من تاريخ ................ 100% 90% 75%
	في .................... خاتم وتوقيع المسؤول .................... حصة التعاونية ö ö ö
تمديد مدة الإستفادة	أنا الموقع أدناه الدكتور: ................. تبين لي أن المريض .................. بحاجة لتمديد فترة استشفائه لمدة ..........
	بسبب .......................................... في .................... التوقيع ..................................
	موافقة الطبيب المراقب: موافقة ö غير موافقة ö في .............. الاسم والتوقيع .............................
خاص بالمراقب الإداري	انا الموقع ادناه ................بناء على الكسف الذي اجريته				خاص الطبي بالمراقب	انا الموقع ادناه ......... بناء على الكشف الذي اجريته
	بتاريخ .......... اؤكد حصول استشفاء ............					بتاريخ .......... أؤكد حصول استشفاء ..............
	في مستشفى .................. تاريخ ...................					في مستشفى ................. بتاريخ ...........
	الدرجة ............... رقم الغرفة .............					في......... توقيع المراقب الطبي.................
	في ......... توقيع المراقب الإداري ...............
خاص بالمستشفى	جانب تعاونية موظفي الدولة.................. فرع .............. بناء على موافقتكم أعلاه، تم استشفاء المريض.............
	من................ الى ................................ وقد دفع المنتسب مبلغ ..........................ل.ل.فقط
	وهو يمثل نسبة ...... من النفقات المترتبة بعد تطبيق التعرة المتفق عيها معكم وملحقاتها. ونرفق ربطاً الفواتير المفصلة والمبلغ المتوجب دفعه من قبلكم هو
	................ ل.ل. فقط			في ........................ المسؤول في المستشفى .....................................
المنشىء ................................ المبلغ المستحق .........................................
في .................. التوقيع